Questionnaire

Nouveau Patient

Merci de bien vouloir remplir toutes les informations de ce formulaire afin que notre équipe puisse
revenir vers vous le plus rapidement possible pour fixer avec vous un rendez-vous.

Chers patients, la prise de rendez-vous sera indisponible momentanément durant la période des congés annuels à partir du 24 juillet 2023.

Nous serons de nouveau disponible pour vos rendez-vous à partir de septembre.

1 Step 1
📃 Informations & coordonnées
Prise de rendez-vous pour un(e):
Vous êtes un(e)
Bénéficiaire de la CSS (ex CMU-c)
Bénéficiaire de l'AME

Merci de bien vouloir mettre à jour votre carte vitale avant votre RDV.

Autrement aucun traitement ne sera commencé si la carte Vitale et droits sous Ameli ne sont pas à jour. 

Les mineurs doivent être accompagnés par un de leurs parents.

❤️ Santé générale
❤️ Santé générale de votre enfant
Maux de tête fréquents
Problèmes de sommeil
Accident / traumatisme
Prise de médicaments ?
Prend-il des médicaments ?
Avez-vous des allergies
A-t-il des allergies
Faites vous de l'apnée du sommeil
A-t-il des apnées pendant le sommeil
🦷 Questionnaire dentaire
Avez-vous des problèmes pendant l'ouverture de votre bouche(craquement, douleur, tension musculaire...)
Votre enfant a déjà soigné des caries
Avez-vous déjà soigné des caries
Votre enfant a déjà fait une anesthésie chez son dentiste
Avez-vous déjà fait une anesthésie chez un dentiste
Vos Gencives sont-elles enflammés(saignement excessif pendant le brossage)
Vous fumez ?
👨🏻‍⚕️ Questionnaire d'orthodontie
Avez-vous déjà bénéficié d'un traitement d'orthodontie
Votre enfant est en cours de traitement d'orthodontie
Merci de demander à votre orthodontiste une fiche de transfert nécessaire pour reprendre le traitement.
Votre enfant a déjà bénéficié d'un traitement d'orthondontie ?
Par quelle technique orthodontique êtes-vous intéressé(e)
🕙 Votre 1er rendez-vous
Les premiers rendez-vous sont réservés dans les plages horaires suivantes :

Lundi : 14h00-17h15
Mercredi : 8h30-12h15
Jeudi : 9h00-12h15 et 13h30-17h15
Vendredi : 9h00-12h15 et 13h30-17h15

Merci de nous indiquer vos disponibilités afin que nous puissions vous proposer un rendez-vous
Je suis disponiblecochez le ou les jours que vous privilégiez
Les mineurs doivent être accompagnés par un de leurs parents
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